日本口腔ケア学会とは?

日本口腔ケア学会 入会申込書・変更届
ふりがな
氏    名
勤 務 先
勤務先住所

電 話:
FAX:
自宅住所

電 話:
FAX:
職    種

※学生、その他を選択された方は下に詳細をご記入ください。
連 絡 先
メールアドレス
パソコン:
携    帯:
ホームページ
アドレス
パソコン:
会    費
(振込もしくは
口座振替)

次の(1)〜(6)のうち、該当する項目にチェックを入れてください。

(1)入会金:2,000円(新会員は入会金+下記年会費)
(2)年会費:一般個人:4,000円
       (口座振替による自動引落:3,000円)

(3)年会費:常務理事・理事・監事:15,000円
(4)年会費:評議員:15,000円
(5)年会費:学生 入会金:免除+年会費:1,000円
(6)年会費:賛助会員:30,000円(口座振替:20000円)(一口)

※賛助会員を選択された方は下に口数をご記入ください。

口数:

※一般個人会員の方の年会費は4,000円ですが、口座振替による自動引落しの手続きにより3,000円となります。登録の御住所にゆうちょ銀行振込用「振込票」と、自動引落し希望者用の手続書類「預金口座振替依頼書」を送付いたします。




入会申込書にご記入いただいた個人情報は、学会・研修会の案内を連絡する目的以外では使用いたしません。
申し込みフォームから送信出来ない方は、こちらのテンプレートに必要事項を入力の上メールに貼り付けて送信してください。

office@oralcare-jp.org